Aanmeldformulier | KinderZorgAdvies

Aanleiding voor aanmelding. Wat maakt dat er nú hulp wordt gezocht? *

Naam jongere *

Gegevens huidige woonsituatie jongere *

Geboortedatum jongere *

Contactgegevens betrokken verwijzer (telefoon en e-mail) *

Wat maakt dat de huidige ondersteuning nu niet goed gaat? *

Wat gaat goed? (beschermende factoren) *

Waar is de jongere goed in? *

Wie of wat werkt steunend of beschermend? *

Wat zijn de grootste zorgen voor de toekomst als er niets veranderd *

Wat is belangrijk voor de jongere? *

Wat moeten wij echt weten om goed aan te sluiten bij deze jongere? *

Bijvoorbeeld:
- Wat helpt bij spanning of stress?
- Wat werkt juist averechts?
- Wat is belangrijk in contact en begeleiding?

Is er op dit moment een zinvolle dagbesteding *

ja
nee

Zo ja, naam contactpersoon en gegevens dagbestedingsplek *

Is er schoolgang *

ja
nee

Zo ja, naam contactpersoon en gegevens school

Hebben ouders gezag *

vader ja
vader nee
moeder ja
moeder nee

Zijn ouders gescheiden *

ja
nee

Is er een voogd betrokken *

ja
nee

Is er een gezinsvoogd betrokken (OTS) *

ja
nee

Zo ja, welke GI is betrokken

Welke gemeente is financieel verantwoordelijk (woonplaatsbeginsel) *

Contactpersoon gemeente *

Wie voert regie en wie neemt formele besluiten? *

Is er een verwijzing of beschikking (nu of verwacht)? *

ja
nee

Toestemming voor contact en gegevensverwerking (AVG) *

ja
nee

Is er eerder hulp ingezet? *

ja
nee

Wat heeft geholpen en wat niet? *

Is er momenteel andere hulp betrokken? *

ja
nee

Zo ja, welke instanties zijn betrokken

Welke ondersteuning is tot nu toe ingezet, en wat maakte dat deze hulp op dit moment niet (meer) voldoende aansluit bij de situatie *

Onderstaande vragen zijn bedoeld om zorgvuldig te kunnen beoordelen of de begeleiding van KinderZorgAdvies passend en verantwoord kan zijn. Een ‘ja’ op één of meerdere vragen betekent niet automatisch dat begeleiding niet mogelijk is, maar vraagt om nadere afstemming.

Veiligheid & crisis: Is er op dit moment sprake van acute onveiligheid voor de jongere of de omgeving? *

ja
nee

Is er sprake van automutilatie (zelfbeschadigend gedrag)? *

ja
nee

Zijn er suïcidale gedachten of suïcidepogingen (recent of actueel)? *

ja
nee

Is er sprake van ernstige agressie richting anderen? *

ja
nee

Is er sprake van regelmatig weglopen of onttrekken aan toezicht? *

ja
nee
soms

Is er sprake van een acute psychiatrische crisis waarvoor directe behandeling nodig is? *

ja
nee

Is er momenteel intensieve GGZ-behandeling noodzakelijk of lopend (bijvoorbeeld crisisdienst of opname)? *

ja
nee

Is er sprake van ernstige middelenproblematiek (alcohol/drugs) die op dit moment op de voorgrond staat? *

ja
nee

Is de jongere bereid tot begeleiding en contact op minimaal niveau? veld *

ja
nee

Is er toestemming van gezagdragende ouder(s) of voogd voor aanmelding en contact? *

ja
nee

Is een gesloten, forensisch of beveiligd kader overwogen of geadviseerd? *

ja
nee

Is de verwachting dat begeleiding binnen een open, gezinsgerichte setting mogelijk is? *

ja
nee

Ik heb de algemene voorwaarden op de website gelezen en ga akkoord met de algemene voorwaarden van KinderZorgAdvies *

ja
nee

Naast het akkoord op de Algemene Voorwaarden zijn er een aantal aanvullende onderdelen die belangrijk zijn om het intake en aanmeldformulier zorgvuldig, compleet en juridisch correct te maken.

Ik geef toestemming voor het verwerken van persoonsgegevens ten behoeve van intake, afstemming en verdere verkenning, conform de AVG. *

ja
nee

KinderZorgAdvies mag contact opnemen met betrokken professionals (zoals school, GI, gemeente of andere hulpverlening) voor nadere afstemming. *

ja
nee

Ik heb gezag over de jongere of ben bevoegd om deze aanmelding te doen. *

ja
nee

Alle met gezag belaste personen zijn op de hoogte van deze aanmelding. *

ja
nee

Ik begrijp dat het invullen van dit formulier niet automatisch leidt tot plaatsing of inzet van begeleiding. *

ja
nee

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld, voor zover mij bekend. *

ja
nee

De jongere is betrokken geweest bij het invullen van dit formulier, of wordt hierbij betrokken. *

ja
nee

Voor en achternaam aanmelder *

Datum van invullen *

Handtekening aanmelder

Handtekening gezaghebbende vader (wanneer nvt hoeft dit niet)

Handtekening gezaghebbende moeder (wanneer nvt hoeft dit niet)

Vanaf 16 jaar: Jongere stemt in met de inhoud van dit intake verslag en met de start van de begeleiding *

ja
nee
nvt: jongere is onder de 16

KinderZorgAdvies is verantwoordelijk voor de uitvoering van de afgesproken begeleiding. Besluitvorming over vervolgzorg of (her)plaatsing berust bij de gemeente of GI. KinderZorgAdvies denkt hierin desgevraagd mee en geeft advies, maar is niet verantwoordelijk voor het realiseren van vervolgplekken